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濱?？h城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解讀

　　參保登記政策
　　一、個人如何參加醫(yī)保繳費？
　　您只需帶著本人的身份證或社?？ǎ缴绫４髽嵌轻t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳直接辦理，或者到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口申請辦理參保手續(xù)。
　　居民醫(yī)保：2022年度居民參保繳費標(biāo)準(zhǔn)為390元/年，學(xué)生及其他未成年人每人250元/年。職工醫(yī)保：2021年度，靈活就業(yè)人員按照職工上年度最低繳費基數(shù)（3800元/月）10%比例繳納，須同時繳納大額補充醫(yī)療保險費6元/月，即386元/月。
　　可以通過線上、線下方式進行繳費，線上繳費在“支付寶”或“微信”里“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序完成繳費就可以啦！線下可以直接到濱海農(nóng)商銀行各個網(wǎng)點刷卡繳費。
　　二、職工醫(yī)保個人賬戶是如何劃分的？
　　職工個人醫(yī)療賬戶按月劃入，劃入比例根據(jù)參保人員年齡確定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲及以下者，按本人繳費工資2.5%劃入；36周歲至45周歲者，按本人繳費工資3%劃入；46周歲及以上者，按本人繳費工資4%劃入；退休人員按本人上年度退休金5.5%劃入。
　　三、職工醫(yī)保享受退休醫(yī)保待遇需要什么條件？
　　需要具備三個條件：1.達到法定退休年齡；2.退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)，且累計繳費年限男滿25年、女滿20年（包括1997年前視同工齡的繳費年限）；3.1997年1月1日之后實際繳費年限滿10年。如到達法定退休年齡時，繳費年限不足的，對補繳當(dāng)期之前的，可按當(dāng)期繳費基數(shù)的5.5%補繳（靈活就業(yè)人員按最低繳費基數(shù)3800元/月的5.5%，即209元/月補繳）。
　　參保登記咨詢電話：
　　0515-84198287、84235895

江蘇稅務(wù)社保繳費

　　醫(yī)保門診待遇政策
　　普通病門診醫(yī)療待遇
　　一、職工醫(yī)保普通疾病報銷待遇：參保職工當(dāng)年個人醫(yī)療帳戶用完后，再自付500元，在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷比例分別為70%、60%、50%，年度內(nèi)支付限額為1500元。確因病情需要到市外就醫(yī)的，報銷比例對應(yīng)降低10個百分點。
　　二、居民醫(yī)保普通病報銷待遇：參保人員在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷50%，單日基金支付限額20元（含一般診療費）；在鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷50%，單日基金支付限額45元（含一般診療費）；在其他一級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷30%，單日基金支付限額30元。學(xué)生及其他未成年人在鎮(zhèn)（區(qū)、街道）、其他一級及以上醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)單日基金支付限額。年度基金支付限額為750元。
　　“兩病”門診醫(yī)療待遇
　　一、“兩病”保障對象
　　單指參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，符合高血壓或糖尿?。ê喎Q“兩病”）診斷標(biāo)準(zhǔn)且確需采取藥物治療，但未達到高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希┗蛱悄虿I型的門診慢性病種標(biāo)準(zhǔn)的患者。
　　二、定點就醫(yī)
　　經(jīng)認(rèn)定后，“兩病”人員在縣內(nèi)所有定點醫(yī)院可以刷卡直接結(jié)算。
　　三、結(jié)算范圍
　　“兩病”患者門診用藥范圍為最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中直接用于降血壓、降血糖的治療性門診用藥。降血壓和降血糖以外的其他藥品或檢查、檢驗等門診醫(yī)療費用按門診普通疾病現(xiàn)行政策執(zhí)行。
　　四、結(jié)算待遇
　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)。在實行基藥管理的基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診購買的，基金不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在其他二級（參保地三級縣級）及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診購買的，基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/年。
　　2.支付比例。一級或鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%。
　　3.支付限額?；加小皟刹　敝坏模甓葍?nèi)納入支付的藥品費用限額為1600元；同時患有“兩病”的，年度內(nèi)納入支付的藥品費用限額為2000元。
　　慢性病門診醫(yī)療待遇
　　一、職工醫(yī)保病種范圍：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希?、冠心病、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網(wǎng)膜變性、特發(fā)性肺纖維化、艾滋病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病。（共20種）
　　經(jīng)確認(rèn)患有上述慢性病的參保職工，當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后，再自付300元，在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，報銷比例分別為90%、80%、 75% ,轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，報銷比例對應(yīng)降低10個百分點。年度內(nèi)支付限額為3000元。
　　二、居民醫(yī)保病種范圍：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希⒐谛牟?、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、 肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病II型、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。（共13種）
　　經(jīng)確認(rèn)患有上述慢性病的城鄉(xiāng)居民，在鎮(zhèn)(區(qū)、街道)衛(wèi)生院等一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷70%，個人承擔(dān)30%；在二級醫(yī)療機構(gòu)或縣人民醫(yī)院就醫(yī)的報銷60%，個人承擔(dān)40%；在縣外三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷50%，個人承擔(dān)50%。經(jīng)確認(rèn)有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計納入補償?shù)尼t(yī)療費用最高限額為3000元。
　　特殊病門診醫(yī)療待遇
　　一、職工醫(yī)保病種范圍：惡性腫瘤、慢性乙型肝炎、再生障礙性貧血、慢性腎臟?。–KD3-5期）、免疫性血小板減少癥、骨髓増生異常綜合癥、腎病綜合癥、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、肝硬化、 帕金森病、重癥肌無力、類風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、血友病、自身免疫性肝病、克羅恩病、干燥綜合癥、垂體瘤、運動神經(jīng)元病、精神病〔抑郁癥(經(jīng)過?？谱≡褐委?〕。（共23種）
　　經(jīng)確認(rèn)患有上述特殊病的參保職工,當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后，在一級、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，現(xiàn)場持卡報銷比例分別為90%、80%。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，報銷比例對應(yīng)降低10個百分點。
　　二、居民醫(yī)保病種范圍：惡性腫瘤、慢性乙型肝炎、再生障礙性貧血、慢性腎臟病（CKD3-5期）、 腎病綜合癥、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、肝硬化、帕金森病、重癥肌無力、類風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、皮肌炎、精神病。（共14種）
　　經(jīng)確認(rèn)患有上述特殊病的參保居民，現(xiàn)場持卡醫(yī)保報銷比例為70%。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，報銷比例對應(yīng)降低10個百分點。
　　友情提醒：
　　1.參保人員應(yīng)按照“先病種認(rèn)定、再選擇定點、最后刷卡直接結(jié)算享受待遇”的流程進行就醫(yī)購藥。即：除普通病不用認(rèn)定，可直接刷卡享受待遇；其他門診待遇享受均須進行病種認(rèn)定后，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證現(xiàn)場直接結(jié)算，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，現(xiàn)金門診發(fā)票將不再報銷。
　　2.參保人員患慢性病或特殊病的，均可選擇3家醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。因特殊情況，患者需重新選擇定點醫(yī)院的，需本人或委托人帶相關(guān)證明到認(rèn)定醫(yī)院或醫(yī)保中心調(diào)整。對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員原則上每年可調(diào)整1次。
　　3.我縣基本醫(yī)療保險“兩病”、門診慢性病、特殊病的定點認(rèn)定及變更機構(gòu)見下表：

　　4.為了享受更加便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)， 請參保人員要學(xué)會下載使用“鹽城市醫(yī)保”微信公眾號和“江蘇醫(yī)保云”APP，激活使用“醫(yī)保電子憑證”。今后，您可以通過手機“足不出戶”實現(xiàn)醫(yī)保政策查詢和相關(guān)業(yè)務(wù)辦理；到醫(yī)院、藥店看病買藥也可以不帶社保卡。

國家異地就醫(yī)備案
　　醫(yī)保直接結(jié)算政策
　　為進一步縮短醫(yī)藥費結(jié)報周期，減輕參保人員墊付醫(yī)療費用壓力，從今年9月1日開始，我縣全面推進醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，參保人員無論門診住院、縣內(nèi)縣外看病時一定要持社?？ɑ颉搬t(yī)保電子憑證”掛號就醫(yī)、現(xiàn)場結(jié)算（以下簡稱持卡結(jié)算），逐步杜絕現(xiàn)金醫(yī)藥費用報銷?，F(xiàn)對持卡結(jié)算中經(jīng)常遇到的幾種情況提醒如下：
　　一、盡早進行病種認(rèn)定。進行病種認(rèn)定是享受門診統(tǒng)籌待遇的前提，為確保參保人員門診待遇不受影響，凡患有“兩病”、慢性病、特殊病的，請盡早到相關(guān)醫(yī)院申請病種認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定符合條件的，可以在自行選擇的醫(yī)保定點醫(yī)院進行持卡結(jié)算，只須繳納按政策規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
　　二、自由選擇定點醫(yī)院。病種認(rèn)定后，縣內(nèi)門診看病，根據(jù)就近原則和個人意愿，可以選擇3所醫(yī)保定點醫(yī)院作為門診就醫(yī)定點。確因病情需要調(diào)整門診定點醫(yī)院的，可以持社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、病種認(rèn)定醫(yī)院或鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)保工作站進行調(diào)整。
　　三、及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如因病情需要轉(zhuǎn)縣外住院治療的，轉(zhuǎn)市區(qū)三級醫(yī)院的，參保人員可以到縣內(nèi)所有公立醫(yī)院辦理；轉(zhuǎn)市外三級醫(yī)院住院治療的，可以到縣人民醫(yī)院或中醫(yī)院辦理；醫(yī)院拒不辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可到縣醫(yī)保中心協(xié)調(diào)辦理。
　　如因病情需要轉(zhuǎn)縣外門診治療的，參保人員可以持社?？ǖ骄徒墓⑨t(yī)院、鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)保工作站或縣醫(yī)保中心辦理。
　　如參保人員長期居住縣外的，要及時到縣醫(yī)保中心進行備案登記，或者通過“鹽城市醫(yī)?！蔽⑿殴娞栠M行網(wǎng)上辦理，按提示錄入信息并自助上傳身份證、社會保障卡、居住證明等相關(guān)材料，經(jīng)審核通過后完成備案手續(xù)。
　　四、學(xué)會網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)。為了享受更加便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，請參保人員盡快學(xué)會下載使用“鹽城市醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉敖K醫(yī)保云”手機APP，激活使用“醫(yī)保電子憑證”。今后，可以通過手機“足不出戶”實現(xiàn)醫(yī)保政策查詢和相關(guān)業(yè)務(wù)辦理，到醫(yī)院、藥店看病買藥也可以不帶社?？ā?BR>　　病種認(rèn)定醫(yī)院：
　　1.濱?？h人民醫(yī)院；
　　2.濱海縣中醫(yī)院；
　　3.濱海新仁慈醫(yī)院； 
　　4.濱海中山醫(yī)院；
　　5.濱?？颠_醫(yī)院；  
　　6.濱?？h第二人民醫(yī)院；
　　7.濱?？h第三人民醫(yī)院（僅限精神類疾病認(rèn)定）。
　　縣醫(yī)保中心聯(lián)系電話
　　病種認(rèn)定咨詢電話：0515-84198210
　　轉(zhuǎn)診備案咨詢電話：0515-84223359
　　綜合咨詢電話：0515-84235895
　　基金監(jiān)管政策
　　全縣醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及參保個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?，均屬于醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，醫(yī)保部門將根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》等法律和規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，移交縣紀(jì)委監(jiān)委或公安部門。
　　一、定點醫(yī)藥機構(gòu)常見違規(guī)行為
　　1.醫(yī)療機構(gòu)鉆五保老人就醫(yī)優(yōu)惠政策的空子,通過過度檢查、不合理用藥、重復(fù)住院等方式套保的；
　　2.通過虛假宣傳,以免費體檢、送保健品等名目,誘導(dǎo)、騙取不符合住院指征的參保人員住院、開藥的；
　　3.留存、借用、盜刷參保人員醫(yī)?？ǖ?；
　　4.采取掛床住院等方式,虛開藥品、虛假診療,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)保基金的；
　　5.為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品、套取現(xiàn)金或購買化妝品等非醫(yī)療物品提供幫助,收受好處的。
　　二、參保人員常見違規(guī)行為
　　1.將本人的醫(yī)?？ń挥伤嗣懊褂没蛎坝盟说尼t(yī)保卡就醫(yī)、購藥的；
　　2.利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的。
歡迎社會各界向醫(yī)保部門提供醫(yī)保違規(guī)行為的線索，對查實的違規(guī)行為，按照《舉報獎勵辦法》給予舉報人獎勵，并為舉報人保密。同時也希望社會各界對醫(yī)保經(jīng)辦部門進行監(jiān)督，多提寶貴意見。
　　舉報電話：0515-84220819、84235895、68112803